董竞成-“中医”作为学科概念及其实质的古今变迁

“中医”作为学科概念的古代含义

   一般而言，学科是一种相对独立的知识体系。学科概念的形成大抵经过以下过程。先是人类的实践活动产生经验，继而经验的积累和消化形成简单的认识，认识在通过思考、归纳、理解、抽象而上升为知识，知识在经过运用并得到验证后进一步发展到科学层面上形成知识体系，处于不断发展和演进的知识体系根据某些共性特征进行划分，最终逐渐形成不同的学科。中医学的发展演进过程，也是一个经验累积、知识总结、实践运用、科学凝练并归属为一种独特和独立知识体系的过程。

    这里需要说明的是，正如在中国近现代以前，并无称谓上的“中医”概念一样，“学科”的概念也是一个现代意义的概念。但是“学科”的内容，却又有宽泛的指向，即可以是历史的范畴，也可以是当代的范畴，并不是要先有“学科”的概念，才有具体的“学科”内容。同样，“中医”虽然是一个后起的概念，但是“中医”作为中国医学（最早是汉民族传统医学）的历史范畴和实际内容，原本在古代就已经存在并且不断演变发展。基于此思路，下面首先从两个层面论述“中医”作为学科概念在古代的含义。

1.1    古之已有“中医”概念的古代阐释

     “中”，《说文》载：“中，内也，从口，上下通。”其为象形字，甲骨文的书写像旗帜形状，字形中的“口”的形状即为旗帜的中央，所以此字本义为古代氏族社会的旗帜[1]。后引申为与两端等距离的时间或位置，或范围之内。“中”作动词使用时（去声zhòng）有合乎心意、达到目标、遭受、受到等字义。“医”字究竟起源于何时，无法可考，但是其丰富的含义和演变，反映了丰富的古代医学文化元素。简体“医”和繁体“醫”本是两个不同的字。《说文》：“医，盛弓弩矢器也，从匸，从矢[2]。”很明显“医（yī）”在古代与战争有关，而为士兵取箭之人就是“医生”。“医”后来逐渐成为“醫”的简化字。“醫”，从殹（yì）表示箭伤，从酉（即酒，古代医病用酒）会意，表示用酒调治箭伤，这个字非常形象地把古代医生的作用、治病的手段、方药的使用、诊治的场所等这些和医/医学有关的元素集于“醫”字。后来又有异体“毉”字，从殹（yì）从巫，表示医学发展早期巫与医同源、混杂的阶段。周朝以后，人们逐渐摒弃从巫的“毉”，保留了更多从酉的“醫”。

    上述从构字法的角度分析了最早“中”和

“医”的丰富含义，作为一个组合——“中医”一词的出现，目前史料可知始于东汉时期的班固，其所著《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，不见于外，是所独失也。故谚云：有病不治，常得中医[3]”。“有病不治，常得中医”，难道要讳疾忌医，贻误病情，显然并非此意。从班固所述上下文字的比较来看，首先论经方适宜治疗的原理和预期效果，后论经方失宜的表现和后果。综合比较才得出谚语所言“有病不治，常得中医”的含义。宋·叶梦得在《避暑录话》中对此作过解释：“不服药，胜中医。此语虽不可通行，然疾无甚苦，与其为庸医妄滥投药，反害之，不得为无益也。”可见班固本意并不是指有病不医治，而是指有病不乱投医，如此相当于得到了中等水平医生疗治的效果。在此最初的“中医”之意浮出水面，无疑是指中等水平的医生或中等水平的医术或中间水平的一个治疗效果。所以溯源“中医”的概念以及古人最早对“中医”的理解，关键在于对“中”字的理解。今天我们所谓中医之“中”，主要是一个地理上或者民族及政权上的概念，最早的“中”，特别是与“医”相结合，往往倾向于是一个上中下的层级或等级概念。

    针对这一点，我们还可以通过“上医”概念，来对古人“中医”概念进行补正和推论。据现有史料记载，“上医”概念出现在春秋时期，较之班固“中医”的概念要早约600年。《国语·晋语》载：“平公有疾，秦景公使医和视之……文子曰：医及国家乎？对曰：“上医医国，其次疾人，固医官也[4]。”医和认为，关心参与国政，是上等医生职责所系。所以远在班固关于“中医”概念之前，“上医”以及“上医医国”的概念已经存在，这里“上医”无疑是指上等的医生或医术。班固在《汉书·艺文志》中正巧也提到：“论病以及国，原诊以知政[3]”，尽管前后相隔约6个世纪，很明显班固“中医”的概念受到“上医”概念的影响，这其中相互承袭的关系可见一斑。后又有唐代孙思邈所谓“医有三品，上医医国，中医医人，下医医病”、“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”、“上医听声，中医察色，下医诊脉”等说法，皆沿袭医和、班固观念，如此“中医”意指中等医生或医术的概念在古代逐渐得以推广传播，后世宋元明清时期关于“中医”概念的理解和表述，几乎不出其右。当然，也有人认为中医之“中”，应为“中（zhòng）”是“符合”之意，或应为“中和”、“中庸”之意，取天人合一、阴阳中和、阴阳平衡等意义，我们认为这些都是后续在医和、班固、张仲景、孙思邈等人“中医”基础意义之上的延伸扩展。所以概而言之，古代有“中医”一词，但是古之“中医”与今之“中医”并非等同。

1.2    今之“中医”概念的古代阐释

    如何理解今之“中医”概念在古代的表述和阐释，应回到古代医学的原点，特别是“中医”作为一门医学学科的起点。

    首先，“中医”学作为中国古代汉文明唯一的医学门类，不管是作为理论学科还是应用学科，其在古代最早的表现形式和承载就是医/毉/醫，前面并无“中”字作为限定。所以很大程度上可以说，古代之“医”学，虽无“中医”之名，但具备“中医”之实；虽无“中医学”之名，但具备“中医学”之实。从汉语“医”、“醫”、“毉”不尽相同的构字元素和组合，反映了古人对医学的原初认知。在中国汉文化最早的文字形态——殷商甲骨文中，已有不少含疒、疾、病等意思的字形以及简单的医疗名词。《山海经》、《周易》、《尚书》、《左传》、《诗经》、《周礼》、《礼记》等也有零星的医药学知识，主要以药名、病名、医生（主要是巫医）名、病状病因简单描述等为主。这表明我国在商周及春秋战国时期，中医学初具雏形，但是显然只具有中医学的早期知识，而没有中医学的概念。直到《黄帝内经》的出现，才“奠定了具有辨证思维的中医药学理论体系”[5]。《黄帝内经》充分借鉴和运用古代古朴的哲学思想，系统地整理前人留下的医疗经验和医药知识，使得中医学第一次拥有了独立于神学巫术之外的系统理论体系，并结束了中医学有医学知识而无医学理论的历史。《汉书·艺文志》的记述可以说是从学科角度对汉以前的中医学的一个总结，它把“医”分为4类：曰医经者，如《黄帝内经》、《外经》、《扁鹊内经》、《白氏内经》等；曰经方者，如《五藏六腑痹十二病方》、《五藏六腑疝十六病方》、《风寒热十六病方》、《汤液经法》等；曰房中者，如《容成阴道》、《尧舜阴道》、《黄帝三王养阳方》等；曰神仙者，如《宓戏杂子道》、《上圣杂子道》、《道要杂子》、《右神仙十家》等[3]。当然上述古籍不少已经亡佚。从《汉书·艺文志》对医学的初步分类来看，先秦两汉时期，正处于中医学理论体系初步形成的历史阶段。《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等著作的出现，才标志着中医学理论体系的确立，即理、法、方、药体系的基本形成[6]。

    张仲景进一步将《黄帝内经》的理论系统化、具体化，奠定了中医辨证施治和理法方药的基础，中医学第一次展示了中医理论和临床实践相互融合的成果。然而仲景以伤寒、杂病为主论医，从学科分科和深化的角度，又为后者留下了进一步开拓的空间。唐宋以后，中医学下面各分支不断兴起，王叔和的脉学、孙思邈的方药、巢元方的病理、皇甫谧与王惟一的针灸、钱乙的儿科、唐宋的官方本草等，中医学各学科专业在理论和实践层面均得到了丰富和发展。特别是经过刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪、叶天士、吴鞠通等人的推动，中医学从以伤寒为特色、方药为主的医疗实践步入伤寒、方药、热症、温病等各专科全面发展的时期。至此，中医学作为一门传统医学学科的发展，在理论层面其体系和内容趋于完备，在实践层面其作为中华民族基本医疗保障体系的重要地位和作用也得到充分的发挥。

    当然，中国古代通称为“医”的学科，是既作为一门理论学科，又作为一门自然学科，同时还兼有人文学科性质的学科，这种特点决定了在学科的演变发展中，其还具有其它的称谓。比如医学作为一门技艺方术，称之为医术；鉴于黄帝和岐伯对医学的重要影响，称之为岐黄；在实践中因高明医术和高尚医德产生了不少传说佳话，因而又有杏林、悬壶、橘井等别称；对于医生的称谓也是五花八门，除了北宋以后惯用的以官职尊称医生为郎中、大夫以外，尚有从不同视角和对象范围等对医生的称谓，如基于传统文化背景分类的儒医、道医等，基于主要服务对象不同的御医、走方医，基于医疗水平的上医、大医、良医、神医、庸医等。现今，中医学有广义和狭义两个概念，广义的“中医学”即是“中国医学”，即中国境内从古代的“各民族传统医学”到现代的“中西医结合医学”，其中“各民族传统医学”包括汉民族传统医学和其他“民族传统医学”（如藏医、蒙医、维医、壮医、哈萨克医、苗医等）；而狭义的“中医学” 当仅指汉民族传统医学（亦称“汉医”、“国医”或“中医”）[7]。

“中医”作为学科概念的近现代含义

    众所周知，今天的“中医”之谓，主要从文明和文化、国家和民族归属而言，是专指中国境内的传统医学；从医学体系而言，是相对于西医（现代医学）而言的。中医学作为我国的传统医学，虽然已有数千年的历史，但是真正以“中医”之名对应今天一般所以为的“中医”之义，通常认为是从近代开始，是当时国门打开和西方现代医学兴起之后的一个概念，是对外开放和不同医学比较下的产物。

    马克思指出，时间是人类发展的空间。这揭示了人类时空发展的共性规律。在一定时期，每种事物的构成不论表面上看来如何简单、恒定与稳固，然其在本质上不过是一种发展状态而已。从医学发展的动态和动力层面分析，中医学、现代医学的发展也是如此。至鸦片战争，一方面，以古希腊—罗马医学为代表以体液病理学为核心的西方传统医学，已被现代医学所取代，其时的西医已非古代的西医。现代医学在西方科学技术的助推下，历史虽然短暂，但是发展迅猛，生理学、病理学、微生物学、寄生虫学以及细胞学说不断取得突破，很快形成了具有还原论思维以及对抗治疗为特点的现代医学基本架构以及学科体系和治疗体系，并以不可阻挡之势从西方到东方，逐渐发展成为世界医学的主流。另一方面，如前所述，中医学发展至明清时期，在医学理论、病因病机、理法方药、传统技艺、专科发展，特别是医疗实践及其诊治水平等方面实现了长足的发展，可以说是达到了人类经验医学的最高境界。中医学在几千年中华文明繁衍生息中体现出来的学科实力和学科积淀，既表明中医学至鸦片战争时期已经到了一个相对完善与较高的发展阶段，也预示着中医学在一定程度上具备了与现代医学抗衡角逐的能力以及未来两者融合的可能。

    综观整个中国医学史，近现代时期的中医学，是中医学历史上变化最大最剧烈的一个时期。近现代时期“中医”作为学科概念及其实质的演变，是中医学作为一门学科向纵深和横向发展的体现。  

2.1 从“中医”独秀到“中西医”并存

    鸦片战争后国门的打开，在西学东渐的大背景下，很多新事物和新说法应运而生，特别是“舶来品”往往都会被加上“洋”或“西”的定语，比如大家熟知的火柴叫洋火，肥皂叫洋皂，钉子叫洋钉，镜子叫洋镜或西洋镜，衣服叫西服等等，对于医学而言，自然也必须要有区分，所以逐渐有了西医、中医的说法。今义“中医”一词使用至今为160年左右。现代意义上的西方医学传入我国大约在16世纪中叶的明末清初，距今360年左右。在西方医学进入我国最初的两个世纪里，医学在称谓上并无中、西之分，直到英国传教士医生合信1857年在上海编译出版《西医略论》，才开启“中医”一词叫法的今生[8]。该书“例言”曰：“后附锯割手足等图，系西国习用之法，不得不载，恐中医一时未能仿行[9]”。而1936年国民政府训令颁布的《中医条例》，与1930年颁布的《西医条例》相对应，条例中正式确立了“中医”作为中国传统医学的法定称谓。应该说，正是在近代这样的时代背景和中西医学学科差异的前提之下，才有“中医”及其相关和相对应概念的应运而生。比如称“华医”、“汉医”、“旧医”、“国医”等，比如“华医—洋医”、“中土医学—西土医学”、“旧医—新医”、“中土医士—西国医士”等。这些概念的涌现，既反映了中西方医学不同医学体系之间的竞争、对立、碰撞，也折射出当时外强入侵、西学东渐的时代背景和国人救亡图存的心理。

2.2 从“中医”到“中西医汇通”

    20世纪之前中国医界是中医一元格局，但到了清末民国初年之后，随着现代意义西方医学的进入，中国医界逐渐形成了中医、西医二元格局[10]。近代以来，随着封建社会的瓦解和科学主义在中国的勃兴，中医的生存空间被急剧压缩。为了谋求发展，近代中医不断改良、汇通、论战、抗争，直至尝试“科学化中医”，希望改造中医，使其融入近代科学的体系[11]。而中西医汇通是中国传统医学发展过程中的一个特殊阶段，它是明末清初西学东渐的产物。

    鸦片战争之前，中医一枝独秀，未有受到外来医学的有力冲击，鸦片战争之后，西医大规模输入中国，开始触动中国传统医学的根基。中医界开始出现分化，保守者认为中医学已尽善尽美，毋须向别人学习；激进者认为中医学一无是处，要全盘接受西医学的内容；折衷者认为，中西医各有所长，必须吸取西医之长，为中医所用，这就是中西医汇通思想，这部分人称为“中西医汇通派”。1881年罗定昌著《中西医粹》，将中西医并列；1890 年李鸿章为《万国药方》作序时提出：“倘学者合中西之说而会其通，以造于至精极微之境，与医学岂曰小补[12]”。1892 年唐宗海出版著作《中西汇通医经精义》，开始运用“中西医汇通”这一词，并公开宣传自己中西医汇通的医学思想主张：“盖西医初出，未尽周详；中医沿讹，率多差谬。因摘灵素诸经，录其要义，兼中西医之说解之，不存疆域异同之见，但求折衷归于一是[13]”。后更有中西医汇通学派的代表人物恽铁樵、张锡纯、朱沛文等，正是在这些远见卓识者的奔走呼喊和积极实践中，中西医学从相互对抗甚至你死我活中走向了融合汇通[14]。而从整个中国传统医学史的宏观角度看，这一时期，无疑是“中医”经历阵痛，迎来新生的时期。从中医学作为学科的角度分析，其完备缜密的医学理论体系、确切有效的医疗实践、历经千年的代传发展等，无疑使得中医学也具有了与西医学（现代医学）进行抗衡、融合的基础以及继续前行的力量。

    上海是我国最先受西方文化侵袭和冲击的地方，是我国中西医汇通之滥觞，是早期汇通思想的起源地之一，又是我国近代中西医汇通医家集中之地[15]。代表人物如蕴育期（清末至1903年）的王宏翰、刘仲衡等开始阐述汇通见解，著述立说。发轫期（1904-1916年）的周雪樵、张山雷、何廉臣等，他们在“中西医汇通，改造中医”的旗帜下创办社团，出版刊物，制造舆论，开展讨论。成熟期（1917-1937年）的恽铁樵、陆渊雷、余无言、张赞臣等，他们在中西医汇通方面开展了大量的探索和实践。充实期（1938-1949年）的姜春华、钱今阳、吴涵秋、朱小南等，他们取西医之长，补中医之短，冶新旧于一炉，以振兴固有医学[16]。

2.3 从“中西医汇通”到“中西医结合”

    从中西医汇通到中西医结合，使中医学发展迎来新契机和新动力。毛泽东主席1956年提出：“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学、新药学。”在历届党和政府的坚强领导下，我国的中西医结合事业取得了巨大发展。在临床上提倡中西医互补“病证结合”，提出微观辨证[17]、潜隐证、生理性肾虚[18]、血瘀临界状态[19]等概念，并研发出系列药物，让中医的辨证论治更加准确，提高临床疗效。教育方面，我国开始培养中西医结合研究生（包括硕士和博士），1981年国务院学位委员会设置“中西医结合”学科，1985年第一位中西医结合专业博士研究生通过论文答辩，开拓了培养中西医结合高级人才的途径。科研方面，在中西医结合领域，取得了青蒿素治疗疟疾、现代科学技术研究肾本质和活血化瘀、三氧化二坤治疗白血病等为代表的一批标志性成果。陈可冀、李连达两位院士领衔完成的“血瘀证与活血化瘀研究”获得国家科技进步一等奖[20]，沈自尹院士的“肾阳虚证的神经内分泌学基础与临床应用”获得2010 年度国家科技进步二等奖[21]。

    中西医结合的医药卫生方针，从五十年代提出一直延续至今并不断发扬光大，中国医学中西医（传统医学与现代医学）并存共同发展的二元格局不断深化巩固，成为我国医学不同于其他国家医学的一个显著特点和独特的竞争优势。无疑，这个时代和世界既需要现代医学，也需要传统医学，更需要一种基于现代医学和传统医学优势互补协同的“新医学”。