沈老临证思辨特点

沈教授在临床实践中擅长于在中西医两种医学理论体系的有机结合的指导下临证思辨。在其临证思辨的过程中，中西医结合可以贯穿在诊断或治疗的各个阶段，可以在病理生理层面上，也可以在疾病发展的不同阶段，也可以在制定中医处方时体现中西医之长。兹以沈教授所擅长诊治之哮喘、肾病、肝病、胃病、撤减激素、输尿管结石嵌顿性肾积水及独特用药等方面，介绍其治疗经验。

一、宣肺治喘，补肾防喘，逐步过渡，病证互参

治疗哮喘，沈教授认为应病证互参，首先是鉴别过敏性哮喘还是感染性哮喘。过敏性哮喘常与气候变化相关，疾病易反复；感染性哮喘常与上呼吸道反复感染有关。其次辨虚实，如由外邪诱发兼有表证，如痰多、发热，在发作期为实证，缓解期为虚证。再辨寒热，如痰多如淋、怕冷等为寒证，临床以过敏性哮喘为多见。如由感染诱发痰黄粘稠、口干等，为热证，临床以感染性哮喘或过敏性哮喘继发感染者多见。

沈教授在长期临床实践与研究中，发现治喘规律，提出治喘三部曲，发作期宣肺治标；病情渐缓标本兼治，宣肺补肾兼顾；缓解期补肾治本。沈教授根据临床与实验研究发现，70％哮喘患者有肾虚征象，且有肾虚或无肾虚哮喘患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能均有不同程度低下改变，使得气道变应性炎症不易消退。补肾法能改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，因此沈教授采用温补肾阳方法作为防治支气管哮喘季节性发作的一项措施（明显阴虚内热者不宜温补肾阳法，宜用滋补肾阴法），自拟温阳片（现改名：补肾防喘片）。每日3次，每次5片，按照《素问·四气调神大论》所述冬病夏治以养其阳的方法，于每年8月—10月期间服药。哮喘发作期间，痰液壅滞之时，忌用镇咳药物，以免抑遏肺气，闭门留寇。此时需用大剂量理气之品枳实之类，以协助痰液排除。现代药理研究证实，枳实有加强平滑肌收缩作用。但用量不宜过大，以免耗伤正气，一般每日10—15 g。

二、补肾益气合活血化瘀法治疗慢性肾炎

慢性肾炎属中医“水肿”、“风水”、“腰痛”等范畴，其病机主要涉及肺脾肾三脏，与水饮、湿浊、淤血相关。沈教授在60年代始对慢性肾炎的中医分类及其治疗规律进行探讨时发现脾虚湿胜型占30％，命门火衰型占17.5％，脾肾两亏型占30％，无特殊见证占17.5％。然后按辨证论治分别予以温阳法、健脾法、攻下法、清热解毒法，待肿退后，再予以善后调理法，结果温阳法对慢性肾炎疗效最好，适应于各类型，即使无特殊见证用温阳法亦能见效，常用金匮肾气丸或附桂八味丸或济生肾气丸等方药加减。沈教授以药测证的形式论证慢性肾炎主要病机为肾阳虚衰，且将温补肾阳法作为治慢性肾炎主要治则。但在长期临床实践中又发现在应用温补肾阳法调治后，虽能改善一些症候，但在消除蛋白尿、改善肾功能的效果方面收获尚不够理想。追其原因时发现由于发病年龄层次、病理类型不同其疗效亦有差异，如肾病综合征临床证候大致相同，但其组织破坏程度、部位有所差异，病理反应亦有所不同，故有微小病变型、系膜增生型、膜型、局灶节段性等之分，在这种情况下，沈教授在宏观辨证基础上采用微观辨证方法，按年龄层次、病理类别论治，取得良好疗效。

（一）微小病变型肾病综合征

沈教授曰：“微小病变型肾病综合征以蛋白尿为临床特征，好发于幼儿、老年期。小儿为稚阴、稚阳之体，脏腑娇嫩，形体未充，形态和功能均未臻成熟完善，肾气相应不足；老年人肾气渐衰。这二个年龄段不论肾气不足，还是肾气亏损，均表现为肾气虚。肾为封藏之脏，五脏六腑的精气淫溢，而渗灌于肾，肾脏乃受而藏之，如肾气不固，封藏失司，气不摄精，精微物质外溢（蛋白流失），导致肾气亏损加剧，抵抗外邪能力下降，易感冒等病证。” 对于治疗沈教授认为补肾益气法可能对肾小球上皮细胞足突功能及基底膜渗透性有所裨益，常用六味地黄汤合玉屏风散加减，重用补气摄精的黄芪合固涩收敛的牡蛎相伍以防止蛋白流失，配益母草加强活血之力，增加肾血流量，改善或调节肾细胞功能。

（二）系膜增生性肾病、膜型肾病

沈教授认为此类肾病是由于长期炎症浸润、免疫复合物沉积基膜或毛细血管壁上，导致肾小球血管内皮细胞增殖以致管腔狭窄，肾局部组织增生纤维化，疤痕形成，使机体内清除废物能力下降，有害毒素不能有效排出，进一步损害肾组织等。虽然其临床并无明显瘀证的现象，但从病理机制来分析其有血瘀证本质，因此在补肾的基础上侧重于活血化瘀的治疗，通过改善肾局部组织血供，促进炎症及瘀证的吸收，增加肾小球滤过膜通透性，使代谢产物及时排出体外，防毒素对肾脏进一步损害，从而改善肾功能。临证沈教授善用六味地黄丸合桃红四物汤或益肾汤调治，加大益母草用量。

（三）局灶节段性肾小球硬化

沈教授曰：“该病多因隐匿起病，当确诊时其肾功能损害已较严重，肾小球广泛足突融合，免疫复合物呈团块沉积，且对激素及细胞毒药不敏感，纯中药疗效亦不显”。可采用激素＋免疫抑制剂＋中药综合治疗。沈教授认为肾小球系膜基质增生或系膜细胞增生，往往有纤维化病理变化趋势，当从血瘀辨之。又因此类患者长期服用激素干扰HPAT轴功能，致免疫功能低下，为此采用补肾益气固表、活血化瘀等治法，选玉屏风散合益肾汤加减。重用益母草、六月雪，益母草具祛瘀生新，利尿消肿之功效，六月雪现代药理证明其具有免疫抑制作用。待病证稳定，激素渐减时，以温阳药递增、激素递减的形式撤减激素。从微观辨证的角度，将活血化瘀法提至慢性肾炎的主要疗法。病证相参，对于不同类型的肾炎，治疗侧重点不同。沈教授从微观辨证、病证互参等中西医结合的角度，善用温肾补气合活血化瘀法，以仙灵脾或附子为主＋六味地黄丸＋玉屏风散＋桃红四物汤或益肾汤加减治疗慢性肾炎。

三、清热利湿、益气养阴、活血化瘀三法治疗慢性肝病

慢性肝病在中医多归类为“胁痛”、“黄疸”、“积证”等。《景岳全书》曰：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之皆循胁肋故也……”、“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证，悉属内伤，但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳”。《内经·刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛”。祖国医学认为肝病是由于湿热内蕴，或肝郁气滞致气血运行不畅，久之可入络形成癥瘕结聚。沈教授认为：“肝病引发多见湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常，致胁肋胀满，口干苦。湿热之邪又易耗阴，气阴受损使肝病缠绵不休难愈”，“慢性活动性乙型病毒性肝炎如不能得到有效的治疗，其发展趋势为肝硬化，肝硬化病理是肝细胞纤维化。中医将肝硬化归属于癥瘕结聚范畴，而癥瘕结聚形成主要为气血瘀滞所为。因此采用活血化瘀法这一治疗慢性活动性乙型病毒性肝炎的法则，现代研究证实活血化瘀药有抗纤维化作用”。沈教授指出，对于慢性肝病，其基本病机在于“热”和“瘀”。

若迁延性肝炎或慢性肝病兼有活动性变化ALT升高者，临证以湿热多见，当先清热利湿，用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥丸加垂盆草、板蓝根、茵陈、虎杖、广藿香等。待ALT降至正常，湿热化解后再选用补气的党参、黄芪，养阴的鳖甲，补血活血的当归、丹参，清热燥湿的苍术、陈皮。如B超提示肝内光点增粗增密，或有肝硬化，或有脂肪浸润趋势，取《金匮要略》下瘀血汤之意，或选桃红四物汤。下瘀血汤为张仲景治产妇腹痛，用枳实芍药散不愈者，选下瘀血汤主之。沈教授取其破血下瘀之意，治痞块而腹痛之证，用于瘀血内结所致肝脾肿大患者。方中地鳖虫破血、大黄通下、桃仁行瘀，三味相合，以攻瘀血内闭，消癥瘕结聚；选丹参、莪术、郁金目的是加强活血化瘀的力度，通过改善局部循环加强炎症、瘀血的吸收，从而提高疗效，加软坚的鳖甲、炮山甲、牡蛎等药调治。现代药理研究已证实活血化瘀药具有抗纤维化作用。

四、清热、理气、和胃治疗慢性胃炎

嘈杂、泛酸、灼热痛是胃病常见症状，在慢性活动性胃炎中表现尤为显著。中医认为这与（寒）湿热之邪内侵或情志伤久郁化火相关，邪气影响气机调节，使胃失和降；西医认为这与幽门螺杆菌感染有关，炎症刺激胃粘膜致分泌大量胃酸，炎症的干扰使胃的蠕动减慢，致胃脘胀痛。沈教授运用中医邪热导致胃失和降及西医炎症导致胃动力障碍相似的概念，提出邪热致病是胃病发病的主要诱因及胃宜清为安的论述。在辨证基础上加清热解毒消炎的蒲公英、白花蛇舌草、黄连、 红藤等清除幽门螺杆菌；理气的青皮、陈皮、制香附、陈香橼皮、枳壳、莪术加强胃动力；用白芨、甘草和胃保护胃粘膜免受炎症的刺激进一步损伤。现代药理报道甘草含有甘草次酸、甘草甜素，前者保护肝细胞，后者保护胃粘膜屏障。白芨质粘而涩，为止血生肌之良药，且有局部抑菌作用，服后在胃粘膜表面形成保护膜，有利于修复溃疡创面。对于反酸者则增添海螵蛸或瓦楞子以中和胃酸；如胃酸分泌不足的萎缩性胃炎患者则需加用酸性类药物如木瓜、乌梅、山楂等开胃助消化。沈教授根据患者腹胀程度、病情轻重及药物功效将理气药分为三个层次：（1）轻者如遇食不下之感、嗳气、腹稍胀，选用旋复花、陈皮、佛手、苏梗、陈香橼皮等；（2）如经上药调治，疗效不显或腹胀满较甚，食入加剧者，则选用枳实、青皮；（3）严重者见胃滞感（胃轻瘫症），可选用莪术、槟榔等药。

五、补肾法撤减激素的诊治经验

肾上腺皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用，可改变应激状态，控制一些危重或顽固性疾病的发作；但用在慢性病时往往造成长期依赖，尤其是长期口服激素极易产生下丘脑-垂体-肾上腺皮质-胸腺（HPAT）轴功能抑制，致垂体、肾上腺皮质储备功能下降，若突然停药或迅速减量容易引起疾病复发，甚至出现危象。如何在撤减激素同时又能保持疗效，沈教授认为：“若要有效地撤减激素同时控制病证复发，取决于中药对该病种的疗效。”中药对某病证敏感程度高，在撤减激素时往往能取得首先控制病情的优势，能有效地戒除激素。而对中药不敏感，或疗效甚微的如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等病证用中药撤减激素就较难奏效，因此中药对疾病的疗效是戒除激素的先决条件”。

（一）病证结合用方

以温补肾阳药右归丸或温阳片，如有明显阴虚症状则用阴阳并补法，用药介于左归丸和右归丸之间，不用附子、肉桂，以巴戟肉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳，并以生地、山茱萸肉、淮山药等滋补肾阴，阴、阳药的比例酌情按排；如对激素依赖型顽固性支气管哮喘患者常配三拗汤或定喘汤；对激素依赖性肾病综合征患者常配玉屏风散；激素依赖性亚急性甲状腺炎配清热解毒、软坚化痰药。如疾病发作期间可暂停补肾法，若疾病发作较轻，仍可采用补肾为主，标本同治。

（二）不同阶段调整阴阳、补偏救弊

在激素应用或撤减激素过程中根据临床所出现证候规律以及体内隐潜性变化，用药性之偏纠正人体之偏盛偏衰。分两个阶段论治。第一阶段大剂量激素治病期，以中药滋阴泻火纠偏，善用大补阴丸或阴中求阳的左归丸随证加减。常用滋补肾阴又有清热效应的生地、养阴泻火的知母、能解毒又有清热作用的生甘草等为主。第二阶段病证缓解期，此期开始递减激素，在减到接近生理的维持剂量（此剂量因人而异，在强的松5—10 mg范围）时，患者外象可能仍有“热”或“火”，而其体内隐伏的实质已是阴阳两虚，这时要改用或加用温补肾阳药以阳中求阴。

（三）补肾药递增与激素递减相结合

已知激素用量愈大，疗程愈长，对HPAT轴功能抑制越深，恢复HPAT 轴功能所需时间就越长。如何恢复HPAT 轴功能，提高撤减激素成功率，沈教授采用补肾药递增与激素递减相结合方法。认为用补肾药来调节HPAT轴功能，提高垂体肾上腺皮质细胞储备能力需要一个缓慢逐步替代过程。且曰：“正常生理皮质醇分泌量为5—10 mg ，而长期用激素患者肾上腺皮质已停止分泌，而且处于废用性萎缩状态，常见减量为10 mg时症状易反复，故在这时期宜放慢递减的速度与剂量并逐渐增加补肾药用量来促进自身激素的分泌。”值得一提的是沈教授从长期用药经验中，体会出应将仙灵脾作为补肾重点用药，曰：“该药性温而不燥，助阳不伤阴，有温煦肾之元阳，直接振奋命门之火，从人和动物实验中都看到其对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应”。在递减激素时，首选仙灵脾，用量10 g→15 g→20 g。 其次附子，具有峻补元阳的作用，主要成分乌头碱，在实验中亦证明有增加下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）含量，进而提高HPAT轴功能，因附子为大热之品，易耗阴液，一般在温补肾阳疗效欠佳情况下或冬季才考虑使用，剂量3 g→6 g→10 g。另外黄芪一味，虽不属补肾药，但有补气升阳固表之功，对免疫有双向调节作用，与补肾药同用以益气补虚，亦有加强HPAT轴功能的作用。每2周递减激素5 mg，服至维持量10 mg时，以1/4剂量递减。例如激素以10 mg/日与隔日7.5 mg/日递减，每2周递减一次，而补肾等药如仙灵脾10 g→15 g→20 g，生地15 g→20 g→30 g，附子3 g→6 g→10 g的剂量相应递增。

六、温肾利水法治疗输尿管结石嵌顿性肾积水

历来认为输尿管结石属中医五淋中之石淋范畴，就其发病原理大致如《诸病源候论》所述：“诸淋皆由肾虚而膀胱热故也”。尿石成因既为肾虚积热、热灼津液而成，按急则治其标可暂不顾受灼伤的肾阴，而先应清热，并使热从下焦而出，故引出通治尿石症之大法——清利法。此法对于输尿管结石伴肾积水症者疗效不佳，因此一般主张积极的手术治疗。沈教授认为，中医从外象及宏观上辨证，未能由此诊断出肾积水的形成，而当在采用微观手段如静脉肾盂造影、核素肾图确诊为肾积水时，发现患者会有面色白、虚浮、腰胀痛、怕冷、夜尿多、大便溏薄等肾阳虚症状，并非每个病人都有上述症状，而且并非都具有典型肾阳虚症状，只是在输尿管结石患者身上，在微观地测知肾积水形成之后，多数由阴虚之热象转为阳虚之寒象。中医对水液之积聚形成一向有独到的认识，如《景岳全书·肿胀》：“……阳王（旺）则气化而水肿为精，阳衰则气不化而精即为水”。沈教授认为尽管水液积聚的部位不同，临证表现亦有异，但其产生的原因皆系阳气不足不能温化水液积聚而成，水液停滞使阳虚气损，而阳虚气损则不能温化水饮，致肾盂积水不愈。水液停滞使阳虚气损，而阳虚气损则不能温化水饮，如此造成恶性循环。这时如仍用清利法会更损阳气而不利于治疗，而采用温运法则能打断此恶性循环。

自拟温肾利水方，由附块、桂枝、川断、仙灵脾、黄精、川椒、牛膝、枳实、车前子等药组成。单纯阴虚者去附块、桂枝，改用生地、白芍；血尿较重者加服三七粉。上药每日一剂，分二次煎服，通常以三个月为一个疗程。沈教授及其课题组通过研究，表明温阳利水法能有效治疗输尿管结石嵌顿性肾积水，其作用机理在于温阳利水药通过增加肾盂内的正向压力和增加去甲肾上腺素（NA）含量来刺激α受体，促使平滑肌加强收缩，而cAMP浓度的增高则反映β受体的兴奋，有利输尿管平滑肌的松弛，这样一张一弛，促进肾盏、肾盂和输尿管的生理活动，增强肾盂和输尿管平滑肌的蠕动，推动结石下行，从而改善或消除肾积水，这是西药和单纯利水药所不及的。

二、 验方：急支糖浆

[组成] 麻黄、鱼腥草、金荞麦、四季青、枳壳、前胡、紫菀、甘草

[功效与主治] 清热消炎、祛痰止咳，用于急性支气管炎，感冒后咳嗽、慢性支气管炎急性发作，以及支气管炎哮喘有感染型。

[用法与用量] 口服 3～4次/日，20～30ml/次，小儿酌情。

[按语] 六十年代初华山医院开设中西医结合病房，在治疗呼吸道感染中有部分患者因对抗菌素产生耐药而影响疗效，由此设想清热解毒中草药有类拟抗菌消炎效应而无抗菌素耐药的副作用，能否采用清热解毒药物替代抗菌素，减少耐药性，增加协同作用来提高临床疗效。沈教授根据中医外邪犯肺，肺失宣肃，致咳嗽、咯痰的理论，结合自己治咳经验及“肺宜开、方能降”的学术观点。用宣肺降逆与清热解毒（抗菌）联合应用的中西医结合思路，吸取民间经验方鱼鸭汤治肺炎，南通的金荞麦治肺脓疡、四季青治支气管炎，并选用麻黄、鱼腥草、金荞麦、四季青、枳壳、前胡、紫菀、甘草等药组成急支糖浆。方中以麻黄、前胡、紫菀宣肺降逆，肺气开才能降，开肺气可使外邪及痰液不致于收闭于内；鱼腥草、金荞麦、四季青清肺降火，炎症得消，咳痰自除，故对呼吸道感染急性炎症有着独特疗效，克服了常规止咳化痰药无消炎作用的不足，可少用或不用抗菌素。急支糖浆的研制减轻一些呼吸道感染患者痛苦，解决部分患者因对抗菌素产生耐药而终止治疗的问题，同时也提高临床疗效。多年的临床应用深得广大患者好评。

三、 用药特色：淫羊藿(仙灵脾)

沈教授在临床研究中发现,仙灵脾有提高下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功能，且保护外源性皮质激素抑制神经内分泌免疫的作用，且对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应。根据古书记载仙灵脾药物功能及现代药物研究的机理，选用仙灵脾配附子、补骨脂、菟丝子、生地、熟地等药作为预防支气管哮喘季节性发作和防治老年慢性支气管炎；常与仙茅、巴戟天等温肾阳药相伍治疗阳痿,用量为20～30g；采用仙灵脾药量递增方法，与生地相伍戒除激素；与生地、当归、白芍、首乌合三甲饮相伍随证加减，或配鹿角为伍治疗帕金森氏综合症；配以附块、桂枝、川椒、泽泻、车前子等药治疗输尿管结石嵌顿性肾结水症；配以熟地、巴戟天、补骨脂、杜仲、骨碎补等治骨质疏松；配以左归饮或右归饮延缓衰老，均能提高疗效。