微观辨证与辨证微观化
所谓微观辨证，即是在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础，简言之，是试用微观指标认识与辨别证。而辨证微观化，则是综合了多方面微观辨证的信息，结合中医传统的宏观标准，并通过临床方药治疗的反复验证，以期逐步建立辨证的微观标准，并用以进一步指导临床实践，简言之，是探寻各种证的微观标准。从微观辨证到辨证的微观化，是辨病和辨证相结合认识上的一次飞跃和突破。
通常认识中医辨证是着重于功能方面的认识，其实功能与结构的统一已是公认的，因此任何功能的改变必然有结构改变的基础。“证”亦必有其微观的表现和物质基础。例如六十年代初对肾阳虚本质的探索，从当时众多的指标中筛选出尿17羟皮质类固醇的改变，发现肾阳虚患者具有肾上腺皮质功能低下。以后随着甲吡酮(Su-885)试验的应用，利用它间接了解到肾阳虚患者垂体水平也有功能减退。至七十年代，放射免疫分析法的广泛开展，微量激素的测定成为可能，尤其下丘脑激素TRH、LHRH等已人工合成并应用于临床诊断，利用这些灵敏程度愈来愈高的试验方法，证明肾阳虚证不仅是肾上腺皮质轴的功能紊乱，而且在垂体所属的其它两个靶腺一甲状腺与性腺轴上也有不同环节、不同程度的隐潜性变化，并可推论到肾阳虚证的主要发病环节是下丘脑或更高中枢的调节功能紊乱。随着肾阳虚本质的逐步揭示，作为辨别肾阳虚的根据——“证’的本质，也表现出有其微观的物质基础和独有的特征。
在完全正常的健康人和西医所说的病人之间，存在着一片很大的空白，这一人群虽有这样那样的症状，但按西医看是“无病可认”，够不上任何疾病的诊断标准，往往给予“神经官能症”或“××系统功能紊乱”的诊断。但在中医看来。却是“有证可辨”，也“有药可治”。他们之中一部分人是处于疾病的前期或存在着隐匿性病变，或者还有一些患者病后按目前已知的实验指标看都已恢复正常，但总有一些症状缠绵不去，通过微观辨证揭示许多已知结构的未知功能，结合微观辨证所获得的认识而进行论治，常可收到西药所不及的效果。
中医有过解剖，但并不长于解剖，故对人体的观察是以外象推证，如脏腑辨证；以方药测证，如方剂辨证。正如张景岳在《类经·论治类·气味方剂·治法逆从》注中说：“要知能胜攻者方是实症，不能胜攻者便是虚证”。中医也长于治疗理论，例如支气管哮喘从明、清以来的治疗理论是“发时治肺，未发治肾”，说明传统中医通过以方药测证，已预见补肾将对哮喘可起的预防发作的作用。而在我们对哮喘患者的内分泌研究中，发现患者即使无肾虚的临床表现，其肾上腺皮质也有类似肾阳虚的隐潜性变化，故其本质仍属阳虚范畴之内。采用温阳片(温补肾阳法)在5批共284例不论有无肾虚证而每年有季节性发作的‘哮喘患者，取得明显效果；实验研究表明，温阳片可提高抑制性T细胞(Ts)功能来抑制血清免疫球蛋白E(IgE)。说明温阳片之能预防哮喘的季节性发作也是由于其免疫调控作用之故。由于肾阳虚证本质的研究中已有大量证据表明温补肾阳法(温阳片)提高下丘脑－垂体－靶腺轴的功能，主要是通过下丘脑(或更高中枢)而发挥其对内分泌的调节作用。温阳片在哮喘患者又表明既调节了内分泌功能，亦调节了免疫功能。
归纳以上对哮喘的辨证过程来看，从外象推证，可有各种证之分；以方药测证，哮喘在不发作时似有隐性肾虚的特点。通过内分泌微观研究，哮喘即使无肾虚证的外象，也有类似于肾阳虚证的隐潜性变化一肾上腺皮质功能偏低，这是初步的辨证微观化；再以方药测证，温阳片取得了不论有无肾虚的哮喘患者预防季节性发作的显著疗效，而且在免疫微观研究中，发现疗效的取得也是由于对细胞免疫(Ts)与体液免疫(IgE)的有效调控之故，这样在微观辨证上又增加了新的认识，所以微观辨证也是在辨证的微观化基础上不断获得新的素材。当然微观辨证并不能取代宏观辨证，而是弥补宏观辨证用肉眼来观察事物方法之不足，因此也是为发展宏观辨证的范畴，提高宏观辨证的水平。具体的应用仍然要将微观辨证和宏观辨证作有机的结合，结合得好，必然会把识病治病的水平提高一大步，有时也可能会有不一致的表现，这就要善于去粗取精，去伪存真，而有所取舍。其实这也是辨病和辨证相结合的逐步深入，积累经验，探索新规律的过程。
历来认为输尿管结石属中医五淋中之石淋范畴，就其发病原理大致如《诸病源候论》所述：“诸淋皆由肾虚而膀胱热故也”。尿石成因既为肾虚积热、热灼津液而成，按急则治其标可暂不顾受灼伤的肾阴，而先应清热，并使热从下焦而出，故引出通治尿石症之大法——清利法。此法对于输尿管结石伴肾积水症者疗效不佳。因此一般主张积极的手术治疗。中医从外象及宏观上辨证，未能由此诊断出肾积水的形成，而当我们在采用微观手段如静脉肾盂造影、核素肾图确诊为肾积水的病人，发现会有面色白光白、虚浮、腰胀痛、怕冷、夜尿多、大便溏薄等肾阳虚症状，当然并非每个病人都有上述症状，而且并非都具有典型肾阳虚症状，只是在输尿管结石患者身上，在微观地测知肾积水形成之后，多数由阴虚之热象转为阳虚之寒象。中医对水液之积聚形成一向有独到的认识，如《景岳全书·肿胀》：“……阳王(旺)则气化水为精，阳衰则气不化而精即为水”。已有报道温肾利水法治疗心包积液、脑积水、小儿鞘膜积液等局部积水的病症都取得了疗效，说明温阳可以化饮(积水)。我们对100例输尿管结石嵌顿性肾积水患者，采用温肾利水法获得满意的疗效(治愈率为71％)，这是将微观辨证和宏观的辨证论治相结合的结果。
如果哮喘患者通过微观辨证是由于其轻微的或潜在的肾上腺皮质功能低下，用温阳片可预防其季节性发作并纠正其内分泌与免疫功能的紊乱，而认为是隐性肾阳虚者；则输尿管结石嵌顿性肾积水症由于微观辨证有水液的积聚、肾功能受损，用温阳利水法可排石消水，亦可以考虑属于隐性肾阳虚者。这样，通过微观辨证与辨证微观化的研究，对某些现代医学的疾病基础也将赋予新的认识，同时，也可看出证是涉及多环节的，药物是作用于多方面的。
现代医学的发展，一些模拟或拮抗体内一些生物活性物质的药物，如肾上腺皮质激素的广泛应用，由于激素在外表上造成的假象往往掩盖了本质，使辨证发生困难。我们在临床和动物实验都采用了地塞米松抑制试验以观察滋肾阴与温肾阳中药配合激素应用的不同阶段效应，正常人11名在连服5天地塞米松可得明显的血浆皮质醇抑制曲线，说明人体内生的激素受到外源性激素的抑制，滋肾阴药若与地塞米松同服时，可对此抑制曲线的早期具有拮抗作用，亦就是说对肾上腺皮质具有保护作用，而温肾阳药则主要在停地塞米松后可促使被抑制的血浆皮质醇提早回升，说明对肾上腺皮质具有兴奋作用。动物实验亦获得同样结果，这样通过微观的检测，以方药测证，可见在治疗剂量激素的应用过程中，姑不论其外象如何(这是宏观辨证发生困难所在)，按照微观辨证其内在实质是肾上腺皮质受到抑制，并且是阴阳转化的物质基础。故在辨证上，早期属于阴虚内热，后期或停激素时属于阴阳两虚阳虚为主。这是通过辨证的微观化而对激素应用过程中，建立了微观辨证的一些规律。
微观辨证是用在“无证可辨”(指有病而无证)，证候不太明显(有若干症状而未能构成证)，证候复杂以致辨证困难的情况。辨证微观化所得的资料确有助于证的辨别，亦用于某些疾病的发展过程中有微观的变化而未能形之于外象的所谓隐性的“证”，辨证微观化需要对“证”的微观基础进行大量探索性的工作，以求得具有规律性的内容。现代医学正运用各种先进的科学技术，进行细胞生物学、分子生物学以至量子生物化学的研究，在更深的层次上探索生命活动的奥秘，这些工作为寻找构成证的宏观改变的微观指标创造了有利的条件。在传统的望闻问切或现代技术装备的四诊的基础上，导入微观的实验诊断内容，如果加以微电脑的处理就能进行更为客观的、科学的辨证。将实验诊断和临床诊断相结合，可以避免现象和本质的不一致，以利去伪存真，有的放矢地用药。
辨病是西医之长，辨证是中医之长，取西医辨病之长与中医辨证之长相结合，这样一种在医学里“古为今用，洋为中用”主导思想所形成的思维方法。而如何更深入与进一步地发展，势必有赖于辨证微观化这项工作的努力。辨病不仅是确立病名诊断，还要辨其生理、生化、病理的基础；辨证也不仅是外貌与功能上的认识，也必有其生理、生化、病理的基础，需要逐步找寻与建立辨证微观化具有规律性的科学根据。其实采用微观辨证与探究辨证微观化的目的，就在于实现“证”的本质，在和宏观辨证不断紧密结合的过程(也就是辨病与辨证相结合)中，可以使辨证论治提高到一个新的水平，并使具有特色的中医基本理论得以科学的阐明。