传统药理和现代药理相结合
董竞成认为在现代医学即所谓西医传入之前中华民族的健康与繁衍昌盛主要是由以中医为主的传统医学来加以保障的,那个时候的中医其临床思维和处方用药等等应该是很纯洁的传统医学思维,医者的水平高低应该说主要取决于其对传统医学的掌握程度。1840年鸦片战争前后西方文化、科技包括医学全面渗透中国,从那时起保障中华民族健康的医学文明就从单一的以中医为主的传统医学变成传统医学与现代医学即所谓的西医共同来加以实施的状态,当然这个过程是完美的也是痛苦的,因为由传统医学和现代医学交织而成的医学文明肯定更加卓有成效,而要改变一种固定思维或思维定式又常常是痛苦的事情,这就使得中西医在以后的发展过程中会经历所谓敌对期、共存期和结合期。当然这种思想观念和学术理念等等的变化,会深深影响一代代中医人的医学思维,特别是临床医学思维,众所周知,传统医学包括中医治疗疾病的主要手段是传统方药,因此现代医学对中医等传统医学的影响也很大程度上在传统方药层面体现出来。这种影响的理性方式就是传统药理和现代药理相结合,并涉及到理论研究、临床实践和药物使用与开发等诸多方面。比如上世纪20年代初,中国学者首先对麻黄的成分麻黄碱、伪麻黄碱和麻黄定碱进行了系统的化学及药理研究。由于发现它的特异药理作用,其论文报告不仅震动国内,也受到国外的极大重视,并引起世界学者对麻黄碱及其他中药研究的兴趣,致使麻黄碱成为世界性的重要药物,应该认为是一个跟诺贝尔医学奖擦肩而过的发现。但由于当时社会动荡,战乱不安,设备简陋,人员极少,故研究缓慢,成果甚少,故主要进行了一些单味药的研究,而且没有化学、药理与临床三者的协作。
一、理论层面的结合
董竞成认为传统药理的基本内容包括中药的四气、五味、归经、升降浮沉、有无毒性、配伍、禁忌、质地、生成环境、功能、作用等等,目前其相关研究侧重于运用现代科学方法,探讨药物与人体相互作用的规律和原理,而该主体内容是基于中药药性和中医理论上的研究以及中医临床用药经验。其关键要素是:①研究对象是中药和机体;②指导思想是站在人类共同医学文明的角度去认识中医药理论;③研究方法是现代科学及现代药理学的方法。而采取或应采取的指导思想则是所谓的“三分法”,即划分成以和现代药理学形成共识的部分;不自觉地领先于现代药理学的部分;需要重新认识或加以摒弃的部分。
1.已和现代药理学形成共识的部分
有许多中药无论是单药或组方使用均有较好的疗效,且千百年来反复使用疗效始终稳定。随着现代医学的发展,这些中药所干预的病症及可能作用的环节也日趋明确,从而逐渐和现代药理学的认识与表述形成共识,如表1。
2.不自觉领先于现代药理学的部分
传统医学是建立在经验基础上的实践医学,理论体系主要借助于古代朴素唯物主义哲学而构建,大都采用“辨证论治”的诊治方法,运用天然手段治疗疾病,不强调与同时代科技相一致。不同于现代医学以“自然不能被认证就不能被征服”的观点为基础,要求与同时代的科技同步前进,这就使得传统医学除了古老、朴素的整体特征外,也可能具有不自觉地超时代的认识,而所谓“中西医结合研究”则能不断揭示这些精华之所在,其中传统药材药理学相关研究就有诸多范例。
对传统药材的研究,在某种程度上推动了现代药理学的发展,如青蒿截疟于晋《肘后备急方》中就有记载。现代药理研究表明其抗疟有效成份是一个具有过氧基团的新型倍半萜内脂,只含碳、氢、氧三种元素,是与全世界已知抗疟药结构完全不同的新型化合物。这一发现推翻了国外专家所坚持的抗疟药物结构必须要有一个含氮杂环的论断,从而为设计合成新药提供了方向,这也表明在某些方面传统药理学可能富含不自觉地领先于现代药理学的内涵。此外,诸如人参、黄芩、黄芪、淫羊藿等均有类似的独特之处,如表2。
3.需要重新认识或加以摒弃的部分
在人类科学体系中,包括医学科学,概念的由新变旧,其正确性由绝对变为相对,适用范围由大变小,这是事物发展的必然规律。自然科学中的一切概念、定律、定理,都是从不同角度反映事物中稳定的一面,有稳定性,才有规律,才有科学体系。转而言之,这种稳定性只能是有条件的、局部的、相对的,而不稳定性才是绝对的、无条件的。任何科学体系只有不断承认自己的短处,修改自己的缺点才能进步,而其不断进步的标志则是新概念、新方法和新理论的产生。同样,某些传统药材和方剂,传统药理学未能或不可能揭示其不妥之处,而现代药理学研究则表明其存在不足之处,或应予以摒弃。
二、临床层面的结合
所谓传统药理与现代药理在临床层面的相结合主要体现在,在现代科技条件下中医医生的临床思维及处方用药常常是既遵循传统中医理论,比如方证相应、按君臣佐使处方用药等等,但也考虑所用中药的现代药理内涵。因为时代的发展、科技的进步使中医理法方药的现代科学基础不断得以阐释,那些已经和现代医学形成共识的内容,不可能不影响现代中医的临床思维,当然这种结合传统药理与现代药理的临床思维应该更能提高中医的疗效。
1.哮喘:对于寒哮和热哮,中医辨证论治,分别采用小青龙汤和定喘汤加减治疗,传统药理学认为前方可辛温解表,解表散寒、温肺化饮,后方可以宣肺降气,清热化痰;同时现代药理学研究表明,两方方剂中麻黄,其主要成分麻黄碱,可直接激动β-肾上腺素受体,也可通过促使β-肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体,对α和β受体均有激动作用,本药中麻黄碱可直接松弛支气管平滑肌,其α-效应尚可使支气管黏膜血管收缩,减轻充血水肿,有利于改善小气道阻塞以快速有效改善症状。在此基础上,辨证加用用黄芪和(或)淫羊藿,一方面,资一身之气予以顾护正气、驱除邪气;另一方面,现代药理研究发现,可抑制炎症因子,如IL-6、TNF-α,升高抑炎因子,如IL-10,增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能,改善dTh1和Th2型细胞因子的平衡,从而调节了NEI网络的紊乱等多途径改善病情。
2.间质性肺疾病:在急性加重期,炎症较为突出,辨证予以桑白皮汤或清金化痰汤加减,而在基础上善用生地、知母、甘草、黄芩、赤芍,兼用淫羊藿、黄芪、生地、知母、甘草一方面可减轻激素的副作用,另一方面其具有抗炎、抗氧化等现代药理作用;黄芩、赤芍,一方面具有清热解毒、活血化瘀之作用,另一方面具有改善抗氧化能力、缓解炎症、抗纤维化作用;淫羊藿、黄芪,“发时治肺兼顾肾”,一是可以辅助正气、抵御邪气,“资先天以助后天”,二是可以减轻激素造成的肾阳虚、骨质疏松等副作用,三是两者及其相关组分具有抑制促炎因子、提高抑炎因子,调节神经内分泌免疫系统的作用,达到“正气存内,邪不可干”。
3.肺癌:对于有些晚期已经接受手术、放疗、化疗等机会的患者,中医药可以作为主要的治疗方法,辨证用药。如辨为肺阴虚可以用清燥救肺汤加减;脾肺两虚可以用六君子汤及桔梗汤加减;肺肾两虚型可以用麦味地黄汤加减;瘀毒型可以用桃红四物汤及银花甘草汤加减;气血双亏型可以用八珍汤及当归补血汤加减等。上述诸方中可以辨证再加入现代药理学研究发现有抗肺癌作用的中药如望江南、蜂房、龙葵、白花蛇舌草等。白花蛇舌草,微苦、微甘、微寒,归心、肝、脾经,清热解毒、消痛散结、利尿除湿,而现代药理学发现,其以及其有效成分—黄酮类、多糖类、三萜类、甾醇类等多种成分,对急性淋巴细胞型、粒细胞型、单核细胞型以及慢性粒细胞型的肿瘤细胞有较强抑制作用,抑制端粒酶活性,减少端粒酶数量可能对抑制肿瘤细胞生长繁殖具有重要作用,还可以抑制NF-κB p65激活,减少促炎因子IL-8、TNF-α的表达及增加抗炎因子IL-10的表达等。
4.COPD:COPD属于中医“肺胀”范畴,前人对于肺胀的治疗,多采用“平时治本,发时治标”,同时COPD在疾病发展的某个阶段,可能偏重于标实或本虚,然而其基本病机仍是虚实夹杂,故在治疗此病时,往往采取标本同治,将补肾益气和清热活血两者有机结合起来运用于COPD的防治。即在COPD急性加重期,以清肺平喘活血为主,重用黄芩、赤芍、当归等,但亦兼顾补肾益气,适量运用淫羊藿、黄芪等;COPD缓解期注重补肾益气,重用淫羊藿、黄芪等,但亦兼顾清肺活血,适量运用黄芩、赤芍、当归等,从而使疗效得到明显提高。现代药理学研究表明,补肾益气方(淫羊藿、生地、黄芪)、淫羊藿、黄芪以及淫羊藿苷、黄芪甲苷,对前炎症细胞因子(如TNF-α、IL-6)、炎症介质(如NO、MPO)和黏附分子(如CD11b)、NF-κB活性和PI3K信号通路等多环节有干预作用。清热活血方、黄芩、赤芍和芍药苷能够降低血清促炎因子IL-8水平,同时升高抑炎因子IL-10,恢复促炎/抑炎反应的平衡,降低TGF-β1、MMP-2、MMP-9、TIMP-1的含量恢复细胞外基质的沉积/降解失衡,从而改善气道重构、延缓肺功能下降等。
三、药物研发及使用层面的结合
从汉药的发展史来看,在医药萌芽时代治疗疾病一般采用单味药物的形式,后来由于药物品种日趋增多,对药性特点不断明确,对疾病的认识逐渐深化,由于疾病可表现为数病相兼、或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情,因而用药也就由简到繁出现了多种药物配合起来,经过煎煮制成汤液,即是最早的方剂。方剂就是治病的药方,即药物按一定的规矩和方法组合成方。汉医方剂一般由君药、臣药、佐药、使药四部分组成,是汉医理法方药的重要组成部分,包括处方和制剂两方面。方剂按照一定结构组成后,在临床运用过程中还必须根据病证的不同阶段,病情的轻重缓急,患者的不同年龄、性别、职业,以及气候和地理环境等作相应的加减化裁,方能达到切合病情、提高疗效的目的。
制剂是任何药物供临床使用之前都必须制成适合于医疗或预防应用的形式,包括丸、散、膏、丹各种剂型。中药制剂是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。随着现代医学影响日趋加深,特别是始于上个世纪50年代末的“中西医结合”的发展,使得中国传统医学的一些理论、治则治法、技术、方药等的现代生命科学内涵得以阐明,中药制剂的内涵也有了新的发展。中药制剂按其组方成分的药物属性大致可分为中药复方制剂;天然药物复方制剂;中药、天然药物和化学药品组成的复方制剂;有效部位制剂;有效成分制剂以及配方颗粒剂。